domingo, 11 de mayo de 2008

Crisis Hipertensiva

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante en la génesis de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y enfermedad cerebro vascular. En muchos individuos la primera manifestación clínica es la aparición de un evento agudo: la crisis hipertensiva.
Se define como crisis hipertensiva la elevación de la presión arterial sistémica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer órganos vitales: cerebro, corazón, o riñón.
CLASIFICACION
Para fines de pronóstico y para facilitar el enfoque terapéutico se divide la crisis hipertensiva en: Urgencia y Emergencia hipertensiva.
Urgencias: una urgencia hipertensiva Se caracteriza por la elevación de la presión arterial diastolita mayor de 120 mmHg es una situación en que la presión arterial debe disminuirse de inmediato para detener o prevenir el daño a los órganos blancos las condiciones vinculadas con una urgencia hipertensiva incluyen infarto miocárdico agudo, neurisma aortico disecante y hemorragia intracraneal. Las urgencias hipertensivas son aumentos arteriales agudos que ponen en riesgo la vida y que requieren un tratamiento rápido en un ambiente de cuidados intensivos debido a que puede ocurrir daño grave a los órganos blanco. Los medicamentos de elección son aquellos que tienen un efecto inmediato. Los vasodilatadores intravenosos, incluyen el nitro prusiato sodico (nipride, nitropress), clorhidrato de nicardipina (cardene, mesilato defenoldopan), enalaprilato (vasote) intravenosa y nitroglicerina (nitro-bid IV, tridil)
v Reducir la PA dentro de 24 - 48 horas
v La terapia es vía oral
v La hospitalización es innecesaria si es controlada la PA
v El manejo es en tópico de urgencias

Emergencias: La emergencia hipertensiva se caracteriza por un cuadro de Hipertensión severa (convencionalmente, pero no limitada) a una Presión diastólica mayor de 120 mmHg con afectación de un sistema orgánico es una situación en la que la presión arterial debe disminuirse en unas cuantas horas. La hipertensión peri operatoria grave es considerada una emergencia hipertensiva. Las emergencias hipertensivas se tratan con dosis orales de agentes de acción rápida como los diuréticos de asa (bumetanida, furosemia “Lacix”)Se requiere una vigilancia extremadamente rigurosa de la presión arterial y el estado cardiovascular del sujeto durante el tratamiento de las urgencias y emergencias hipertensivas. La frecuencia exacta de la vigilancia es cuestión de juicio clínico y varia de acuerdo con la condición del individual. La enfermera puede considera que el tomar los signos vitales cada cinco minutos es apropiado si la presión arterial esta cambiando con rapidez, o puede verificar los signos vitales a intervalos de 15 a 30 minutos si la situación es mas estable. Puede haber una caída repentina de la presión arterial , lo que requiere acción inmediata para restaurar la PA aun nivel aceptable.
FISIOPATOLOGIA DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Uno de los primeros mecanismos fisiopatológicos es la alteración en la autorregulación de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales (11). Esta falta de la autorregulación puede llevar a la isquemia de estos órganos.
La autorregulación es la habilidad que tienen los vasos sanguíneos para dilatarse o vaso constreñirse para mantener la perfusión adecuada en cada momento.
Este mecanismo permite mantener perfusiones buenas con alto rango de presión arterial media (habitualmente entre 60 y 150 mmHg). Esta situación de equilibrio en las curvas de presión/flujo permite que en situaciones crónicas de hipertensión, se siga manteniendo una perfusión aceptables evitando fenómenos isquémicos (3, 5).
Cuando la presión se eleva por encima del rango que permite la autorregulación, se presenta daño tisular, bien debido a una autorregulación excesiva, a la perdida completa de la autorregulación o a la pérdida de la integridad vascular.
Los cambios estructurales compensatorios pueden explicar a veces porque los pacientes hipertensos tienen más tolerancia y no presentan problemas graves con tensiones mantenidamente elevadas y porque los normo tensos o aquellos a los que se les eleve de forma relativamente rápida los niveles de presión arterial, pueden presentar crisis hipertensivas, con niveles que a veces mantienen los pacientes hipertensos crónicamente. Esto es la autorregulación presión-flujo.
Este paradigma fisiopatológico es el que explica porque si bajamos demasiado rápidamente la presión en una crisis hipertensiva se puede agravar la isquemia de los órganos comprometidos (cerebro o riñón). Está perdida la capacidad de regular y la caída de la presión súbita hace que se hipoperfundan más.
En casos fatales de crisis hipertensiva se ha demostrado edema cerebral e inflamación aguda y crónica de las arterias y arteriolas, a veces incluso con necrosis de la pared muscular.
Si esto ocurre además en la circulación renal, la isquemia sobre el aparato yuxtaglomerular lleva a que se incrementen los niveles de renina plasmática incrementándose la presión.
Los lugares más habituales para quedarse isquémicos durante la crisis hipertensiva son el cerebro, riñón, corazón y retina.
Con menor frecuencia se asocia anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia.
Los hemodinámicas dependen del tono de la pared muscular de las arterias y arteriolas. Son los más rápidos en actuar en la autorregulación. A su vez están influidos directamente por los factores hormonales, renales y del sistema nerviosos autónomo.
En las crisis hipertensivas los factores más influyentes son los hemodinámicas, aunque en alguna situación especial, como una crisis por un feocromocitoma los hormonales influyan más.
Las crisis hipertensivas pueden ocurrir asociadas a cualquier situación clínica. Pero lo más habitual es asociada a hipertensión arterial esencial crónica, no conocida o no suficientemente tratada en y en estadios III, IV, con tensiones crónicas de 180/110 mmHg o mayores.
Otra de las situaciones habituales de presentar crisis, son las hipertensiones secundarias basculo-renal y feocromocitoma (tabla 3). En otras formas de hipertensión son más raras.
Pueden influir en la mayor aparición de crisis, factores como el tabaco y la toma crónica de anovulatorios, así como transgresiones dietéticas o abandono de la medicación.
Un buen control de la tensión en los pacientes con hipertensión esencial es el principal factor para evitar la recurrencia de crisis
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es lograr el descenso rápido pero a la vez gradual, de la tensión arterial. El descenso no debe ser logrado abruptamente por el peligro de causar una isquemia o infarto del órgano blanco. Se recomienda disminuir la presión arterial media en 30% durante las primeras 24 horas y posteriormente a límites normales según la evolución.
Para la urgencia hipertensiva se administra por vía sublingual el contenido oleoso de una cápsula de nifedipina y se continúa con una cápsula vía oral 10 mg cada 6 horas.
Si se determina una emergencia hipertensiva con disfunción cerebral, con peligro de hemorragia intracraneal, se recomienda reducir la presión diastólica a niveles de 110-100 mm Hg para no comprometer la función cerebral. El medicamento ideal es el nitro prusiato de sodio en infusión intravenosa bajo observación permanente. Este es un vasodilatador arterial y venoso de acción inmediata y desaparición rápida de su acción hipotensora. Se utiliza en infusión intravenosa solamente a razón de 0.5-10 mg/kig/min regulando el goteo según la respuesta de la presión arterial, bajo monitoría de preferencia en una unidad de cuidados intensivos.
Si el cuadro hipertensito evoluciona hacia edema pulmonar el fármaco recomendado es el nitro prusiato de sodio. La alternativa es la nitroglicerina en infusión intravenosa a una dosis de 5-100 mcg/min.
Mientras se inicia la terapéutica parenteral se recurre al captopril -25-50 mg vía oral- concomitantemente con furosemida -20 mg IV o IM.
Ante la sospecha de disección aórtica aguda, la terapia de elección es el nitro prusiato de sodio y los betabloqueadores parenterales (metoprotol) (Ver guía sobre Disección aórtica aguda).
La escogencia del tratamiento anti-hipertensivo ulterior no es asunto de urgencia; varias alternativas terapéuticas están disponibles:
Diuréticos
Inhibidores de la enzima de conversión
Antagonistas del calcio
Betabloqueadores
Vasodilatadores
Simpático líticos y alfa bloqueadores centrales (Ver guía Manejo de la hipertensión arterial).

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
v CP Hipertensión Arterial.
v CP: Hemorragia retinal
v CP: Accidente cerebro vascular
v CP: Hemorragia cerebral
v CP: Insuficiencia renal.
v CP Hipertensión Arterial.

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